Костно-мозъчна трансплантация

ИНФОРМАЦИЯ ЗА РОДИТЕЛИ И ПАЦИЕНТИ
"ХЕНКЕЛ-БЪЛГАРИЯ "НАСТОЯЩОТО ИЗДАНИЕ Е ОСЪЩЕСТВЕНО С ЛЮБЕЗНОТО СЪДЕЙСТВИЕ НА ФОНДАЦИЯ ИЗКУСТВО СРЕЩУ НАСИЛИЕТО
Авторски колектив: под редакцията на д-р Георги Михайлов, д-р Боряна Аврамова, Ивайла Георгиева
СБАЛДОХЗ-София ЕООД София, 2001 г.

УВАЖАЕМИ РОДИТЕЛИ И ПАЦИЕНТИ,

На Вашето дете или на вас предстои да бъде направена костно-мозъчна трансплантация. Тази книжка ще ви даде по-голяма част от информацията за трансплантацията, от която вие се нуждаете. Ние считаме, че вие трябва да знаете всичко, което е необходимо, за да сте подготвени за трансплантацията и организацията на последващите грижи. За да имате по-малко притеснения и грижи, вие трябва да знаете повече за тежкия период, който предстои на вас и вашето дете.

ВЪВЕДЕНИЕ

От 1975 год., трансплантацията на костно-мозъчни стволови клетки все повече се прилага за лечение на тежките заболявания на кръвната и имунната системи. Досега, в света са извършени повече от 100000 трансплантации на костно-мозъчни стволови клетки.
КАКВО СЕ ТРАНСПЛАНТИРА?

Трансплантират се т.нар. костно-мозъчни стволови клетки, или това са клетките, от които произлизат всички костно-мозъчни и кръвни клетки. Затова, най-общо, ние говорим за трансплантация на стволови клетки.

Тези клетки се получават по два начина:

1. под формата на костен мозък чрез пункция (тогава говорим за костно мозъчна трансплантация: КМТ).
2. чрез „филтриране на кръвта" т.нар. афереза на стволови клетки, след изтласкването им в периферната кръв (тогава говорим за трансплантация на периферни стволови клетки: ТПСК).

Костният мозък или периферните стволови клетки са или

• автоложни, т.е. взети от пациента. В случая не се отнася за истинско „пренасяне на орган" тъй като костно-мозъчните стволови клетки „се събират" преди високи дози химиотерапия и след нея се връщат обратно.

или

• алогенни, т.е. приемателят и донорът са различни; с трансплантацията се пренася орган (цялата имунна система). Донорът може да бъде фамилен или чужд.

Донорът може да има същата структура на тъканите като пациента (тогава говорим за HLA - идентичен донор) или да има различна структура (не напълно съвместим донор).

 
КЪДЕ СЕ ТРАНСПЛАНТИРА?

Автоложните трансплантации се извършва в т.нар. Трансплантационни сектори на хематологичните клиники, в т.нар. стерилни стаи.

Алогенните трансплантации се извършват в т.нар. Сектори за костно-мозъчна трансплантация, в стерилни стаи или т.нар. боксове с ламинарен въздушен поток.

Помещението с ламинарен въздушен поток предлага на пациентите среда със стерилни условия чрез:

• обезпрашен филтриран въздушен поток
• душ с филтър за водата
•  стерилно бельо, прибори и др.
• строги хигиенни мерки за всеки, който влиза в бокса

В ламинарния бокс родителите не могат да остават през нощта при децата си.

 
КАКВО ВКЛЮЧВА ЕДНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА СТВОЛОВИ КЛЕТКИ?

Един ден след края на високодозовата химиотерапия, която ние наричаме кондициониращ режим, стволовите клетки се инфузират през венозен катетър, подобно на еритроцитен или тромбоцитен концентрат, и се пренасят чрез кръвния ток до костния мозък, където се заселват и след една до три седмици започват да функционират (да продуцират кръвни и имунни клетки).

Дните на кондициониращия режим се обозначават с отрицателни числа, напр. –7, –6  и т.н., денят на инфузията на стволови клетки като Ден 0 и дните след инфузията с положителни числа - +1, +2 и т.н.

При автоложната трансплантация на стволови клетки, не възникват проблеми с приемането от имунната система на собствените стволови клетки.

При алогенната трансплантация на стволови клетки, „чуждите" стволови клетки, които имат подобна на приемателя структура, могат да се заселят в костния мозък на пациента, като имунната му система не ги разпознава и отхвърля като чужди. „Унищожаването" на имунната система се постига чрез високодозовата химиотерапия със специални медикаменти и/или чрез лъчетерапия. Заедно със стволовите клетки пациентът получава също и чужда имунна система. Имунната система може от своя страна да разпознае пациента като чужд и да „се бори" срещу него чрез т.нар. GvHD (болест на присадка срещу приемател). За предотвратяване на отхвърлянето на присадката и на тежка GvHD, при алогенните трансплантации, след кондициониращия режим, се прилагат имуносупресивни медикаменти, т.е. такива, които подтискат имунната система.

КАК ПРОТИЧА ЕДНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА СТВОЛОВИ КЛЕТКИ?
ПОДГОТВИТЕЛНА ФАЗА
ДЕКОНТАМИНАЦИЯ

Деконтаминация се нарича отстраняването на спорите и зародишите на нормално обитаващите организма или чуждите микроорганизми от комката, лигавиците и стомашно-чревния тракт. Освен това трябва чрез подходящи грижи да се отстранят вредните въздействия на лъче- и химиотерапията върху кожата и лигавиците. Това става чрез:

1)      Грижи за тялото

• къпане с BID - сапуни
• търкане на ноктите с четка и с BID – сапун
• намазване на тялото със специални лосиони
• аногенитален тоалет

2)      Грижи за устната кухина

• 3-пъти дневно измиване на зъбите или изплакване на устната кухина с BID - антисептик
• стерилизиране на четката за зъби след всяко ползване или 3-пъти дневно изплакване или четкане с противогъбично средство
• дъвчене на несъдържащи захар дъвки и бонбони за стимулиране на продукцията на слюнка
• намазване на устните с Vaseline

3)      SOD = орални деконтаминиращи разтвори и стерилна храна

• SOD е смес от антибиотици и антимикотици, които освобождават стомашно-чревния тракт от микроорганизми. Те могат да се приемат перорано или да се вкарват чрез стомашна сонда. Децата трябва да приемат стерилна храна, като могат да ядат каквото пожелаят.

4)      За да се предотвратят евентуални прахови инфекции на белите дробове, е необходимо два пъти дневно деца та да си правят инхалации с противогъбично средство

 
КАКВИ ИЗСЛЕДВАНИЯ СА НЕОБХОДИМИ?

За да се установи всяко предшестващо органно увреждане, което би се задълбочило при трансплантацията, е необходимо на пациентите да се проведат различни изследвания (рентгенография и изследване на белодробната функция, ЕЕГ, преглед от очен и УНГ - специалист, лабораторни изследвания).

Пациентите, които ще бъдат подложени на лъчетерапия, трябва да бъдат запланувани в специализирана радиологична клиника.

ЗАЩО Е НЕОБХОДИМО ПОСТАВЯНЕ НА ЦЕНТРАЛЕН ВЕНОЗЕН КАТЕТЪР?

По време на трансплантацията е необходимо вкарването на много медикаменти, понякога едновременно, както и ежедневно вземане на кръв за изследвания, което е причина за многократни убождания на периферни вени, твърде неприятна процедура, както и много рискова за пренасяне на инфекции. Затова при пациентите, преди трансплантацията, се поставя т.нар. „Hickman — катетър".

Този катетър се поставя под наркоза и се прекарва през тунел под кожата до горната празна вена. Той може да стои и да се използва много месеци.

При някои от пациентите, непосредствено преди трансплантацията, се прави костно-мозъчна и лумбална пункция.

Тъй като косата на пациента ще опада след кондициониращия режим, Желателно е преди това тя да бъде късо подстригана.

КОЛКО ВРЕМЕ И КОЙ ПРЕБИВАВА В ТРАНСПЛАНТАЦИОННИЯ ЦЕНТЪР?

В подготвителната фаза, децата и техните родители се запознават с правилата на пребиваване в трансплантационния сектор, дневния план и хигиенните мероприятия. В периода между изследванията и подготвителните мероприятия, те могат да посетят и да се запознаят с ламинарния бокс, в който ще пребивават. През този период, те могат да си занесат в ламинарния бокс книги, играчки, CD и други лични вещи.

Дневният план предвижда, преди обяд да се провеждат хигиенните мероприятия (къпане, хигиена на устната кухина и телесните повърхности) и изследванията (взимане на кръв, преглед от лекар, евентуални рентгенови изследвания). Родителите могат да влизат при децата си след 11 ч.

След обяд, децата се посещават от учители, музикални и арт-терапевти и ЛФК - специалисти. Сестрите изготвят индивидуален дневен и седмичен план за всяко дете.

Преди влизането в стерилния сектор и ламинарния бокс, детето се съблича напълно, изкъпва се, като се на-сапунисва два пъти с ВГО — сапун и се изтърква 10 пъти. След това се настанява в стерилизираното преди това легло, в стерилна пижама и спално бельо. Децата, които се облъчват се настаняват в стерилния сектор веднага след облъчването, а тези при които предстои аблативна химиотерапия — един ден преди кондициониращия режим.

КАКВО Е КОНДИЦИОНИРАНЕ?

Кондициониращият цитостатичен режим се провежда най-много от —8 до —1 ден.

С кондиционирането се цели да се унищожат останалите 6 тялото злокачествени клетки. Освен това, чрез него се „изключва" имунната система на пациента, за да не се отхвърли новия костен мозък. То се състои от високи дози химиотерапия или от комбиниране на лъчетерапия и високодозова химиотерапия. Видът на кондициониращия режим зависи от вида на злокачественото заболяване и от стадия, в който пациентът се намира. Децата, при които костният мозък е получен от не фамилен донор, получават освен това за пет дни антитела срещу неговите имунни клетки.

Както при всяка химиотерапия. през тези дни при пациента могат да се наблюдават повръщане и диариен синдром. Понякога могат да се наблюдават и алергични реакции. Кожни алергични реакции могат да се наблюдават и при приложението на антитела.

Децата, при които има лъчетерапия, два пъти дневно в продължение на четири дни посещават радиологичната секция и лежат за няколко минути под облъчващия апарат. През това време те се съпровождат от родителите. В дните на облъчването, децата могат се чувстват изморени и да се оплакват от главоболие.

ДЕН -1

Това е денят след края на кондициониращия режим. На този ден се прави само оводняване за намаляване на токсичните въздействия на цитостатиците.

На —1 ден, при алогенните трансплантация, се включват медикаментите срещу евентуалната GvHD.

КАКВО Е ТРАНСПЛАНТАЦИЯТА - ДЕН 0?

Получените от детето собствени стволови клетки или от донора концентрат от стволови клетки или костен мозък, се преливат преди обяд или в ранния следобед. Продължителността на инфузията на стволовите клетки зависи от вида на концентрата и може да варира от няколко минути до повече от 1 час. След преливането започваме да броим дните като Ден +1, +2, + 3 …….към новия живот.

КАКВО СЕ ПРАВИ ПРЕЗ СЕДМИЦИТЕ, ПРЕЗ КОИТО КОСТНИЯТ МОЗЪК НЕ ФУНКЦИОНИРА?

Следващите две до три седмици са най-тревожните, но и най-щастливите в хода на трансплантацията.

Страничните действия на лъче- и химиотерапията (отворени, болезнени, понякога кървящи лезии на лигавиците на устната кухина и стомашно-чревния тракт; зачервяване на кожата; диария; понякога бъбречни, чернодробни и сърдечни нарушения) се проявяват най-силно. Пациентът няма функциониращ костен мозък, тъй като на стволовите клетки са необходими 2 до 3 седмици, за да дадат начало на нов костен мозък. Той трябва да получава, при необходимост, и тромбоцитни и еритроцитни концентрати, за предотвратяване на кървене и анемия.

 

Пациентът има и не функционираща имунна система. По тази причина, в много от случаите, той има температура, а понякога и тежки инфекции, поради което се прилагат антибиотици, противогъбични и противовирусни медикаменти.

КАК СТАВА ПРИСАЖДАНЕТО?

Присаждане се нарича момента, в който стволовите клетки дават началото на новия костен мозък и когато в кръвта се появяват първите нови (произведени от новия костен мозък) левкоцити.

От този момент започват да отзвучават кожните промени, заздравяват лигавичните лезии и броят на левкоцитите все повече се увеличава. Когато три последователни дни левкоцитите са над 1000, детето може да напусне ламинарния бокс. От деня на първата поява на новите левкоцити до окончателното напускане на стерилния сектор,обаче, трябва да минат още две седмици.

На + 28 Ден се извършва костно-мозъчна пункция, за да се потвърди присаждането.

При липса на присаждане (напр. стволовите клетки са отхвърлени), остава възможността за втора трансфузия на стволови клетки.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА GvHD?

След една алогенна трансплантация, новата (донорската) имунна система е като чужда на приемателя и започва да се бори с него. Това явление се нарича Болест на присадката срещу приемателя (GvHD). Дали ще се развие и колко силно проявена ще е при даден пациент, не може да се предвиди. И все пак тази реакция е по-силно проявена при деца, получили стволови клетки от чужд или не напълно идентичен фамилен донор.

GvHD започва обикновено преди появата на новите левкоцити, но може да се развие и една седмица по-късно.

При злокачествените заболявания на костния мозък, е желателна появата на лека форма на GvHD, тъй като се знае, че в тези случаи рискът от рецидив на заболяването е по-малък.

GvHD засяга в най-голяма степен кожата, стомашно-чревния тракт и черния дроб. Лекува се с различни медикаменти, преди всичко кортизонови препарати и Cyclosporin.

По кожата могат да се наблюдават от лек, сърбящ обрив до поява на мехури, зачервяване и лющене на кожата на цялото тяло.

От страна на стомашно-чревния тракт, в леките случаи се наблюдават диарийни изхождания, а в тежките — масивна кървава диария с остри коремни болки.

При засягане на черния дроб, се наблюдава по-лека или по-силно изразена жълтеница, с нарушение в чернодробните функции.

GvHD може да протече различно тежко. Леката GvHD може едва да засегне пациента и да не удължи престоя му в клиниката, докато в тежките случаи, може да е сериозна и да удължи болничния престой с месеци.

КОГА ПАЦИЕНТЪТ НАПУСКА СТЕРИЛНИЯ СЕКТОР?

Напускането на сектора може да стане, когато броят на левкоцитите на пациента нараства, когато няма клинични белези за инфекция, храненето е през устата и при липса или повлияване от лечението на GvHD.

От приемането до изписването на пациента от Трансплантационния сектор, в най-добрия случай минават 6-8 седмици.

КАКВО ДА ЗНАЕМ ЗА ПЕРИОДА СЛЕД ТОВА?

За съжаление, той продължава още няколко месеца след трансплантацията, докато животът с новия здрав костен мозък напълно се нормализира.

Със стволовите клетки, детето е получило и една нова имунна система, която както при новородените, за първи път ще се среща и ще се учи да се бори с всички възможни микроорганизми. Това означава, че през първите 6-12 мес, детето е изключително податливо на инфекции, преди всичко вирусни и трябва да бъде пазено. Съществува също така и голям брой медикаменти, които то трябва да приема.

През първата година се провежда поредица от т.нар. „рутинни" изследвания - костно-мозъчна пункция на Ден + 100, рентгенография, КАТ, изследване на белодробната функция и др.

През първата седмица след изписването, детето трябва да посещава трансплантационния център 1-2 пъти седмично за контролни прегледи, терапия с имуноглобулинови препарати и др. Периодът между контролните прегледи става все по-голям и след 6 мес. до 1 год., детето започва да води напълно нормален живот.

КОИ СА КЪСНИТЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОТ ТРАНСПЛАНТАЦИЯТА?

Някои от късните последствия от трансплантацията, за съжаление, са неизбежни, докато други се наблюдават много рядко.

Към честите последствия се отнасят:

• Хормонални нарушения

След кондициониращия режим, в половината от случаите се наблюдава забавяне на пубертетното развитие, което по-късно, след лечение с полови хормони, се нормализира. Нарушения в растежа.

В много случаи, при трансплантация, извършена преди пубертета,, се наблюдава изоставане в растежа на височина и крайният ръст на пациентите в много малка степен зависи от този на родителите, както при здравите деца.

По рядко наблюдаваните последствия от кондиционирането са:

• Увреждания на ТБС, за които в тежките случаи е необходима оперативна намеса.
• Развитие на катаракта
• Развитие на хронични промени в белия дроб (подобни на астмата)
• Поява на вторични злокачествени заболявания

Към последствията на една трансплантация, може да се отнесе и появата на рецидив на основното заболяване. Дали е възможна и необходима втора трансплантация след това, се определя от типа и стадия на заболяването.

Към късните последствия се отнася и хроничната GvHD и нейната терапия.

ХРОНИЧНА GvHD:

Веднага след острата фаза или по-късно, GvHD може да премине в хронична. Както при острата, така и при хроничната GvHD, могат да се наблюдават различни нарушения. Може да протече само с леки промени по лигавицата на устната кухина или с тежки лезии по кожа, лигавици, очи,, бял дроб и черен дроб.

Дали ще се развие и колко тежка ще бъде хроничната GvHD, не може да се предвиди; установено е, че колкото е по-продължителна и по-тежко изразена острата фаза на GvHD, толкова е по-висок риска от развитие на хронична. Хроничната GvHD се лекува с различни медикаменти, които имат много странични действия (хипертония, остеопороза, увреждане на бъбречната функция), и преди всичко промени в имунната система, което повишава за дълго време риска от инфекции при пациента и следователно нарушава обичайната му физическа активност.

КАКВИ СА ПЕРСПЕКТИВИТЕ НА ТОЗИ ТЕРАПЕВТИЧЕН МЕТОД?

Преди да предложим на Вас и вашето дете трансплантация на стволови клетки, ние сме длъжни да ви уведомим за всички рискове и възможни алтернативи. Ние прибягваме към трансплантация на стволови клетки, само когато при пациента са изчерпани всички други възможности за лечение.

Въпреки всички рискове и опасности от трансплантацията, ние сме сигурни, че на този етап, това е единствената възможност, вашето дете да бъде излекувано от злокачественото, т.е. живото застрашаващо заболяване.

Методите на трансплантация и съответно грижите за пациента в рамките на трансплантацията, от година на година и от месец на месец се подобряват. Това се отнася и за лечението на далечните последствия от нея. Възможно е също така гореописаните последствия да не засегнат вашето дете или да протекат по-леко при него.

КАКВИ СА ОЧАКВАНИТЕ ПСИХОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕМИ ПРИ ПАЦИЕНТИ, НА КОИТО ПРЕДСТОИ ДА БЪДЕ НАПРАВЕНА КОСТНО-МОЗЪЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ?

Едно от най-трудните решения, които Вие родителите трябва да вземете е какво и как да кажете на своето дете в подготвителната фаза на трансплантацията. В миналото съществуваше културна практика младите пациенти да не бъдат подробно информирани. Днес специалистите са единодушни, че пациентите трябва да получат информация, съобразно възрастта, психологичната зрялост и Вашите родителски нагласи. Въпросът е не дали да се говори за предстоящата трансплантация, а по-скоро как Вие родителите да покажете на детето си, че тревогите му са разбрани и споделени, че Вие желаете да ги обсъждате с него.

Най-правилният и естествен подход е честното общуване с пациента. Ако не успеете да отговорите на някой въпрос, подкопавате доверието на детето в момент, когато то наистина се нуждае от разговор с Вас.

Като родители, Вие най-добре можете да определите настроенията на Вашето дете. Но все пак не забравяйте, че дори и пациентът да не говори за предстоящата процедура (поставяне на централен венозен катетър) и своите страхове, свързани с нея, не означава, че не ги изпитва!

Всяко дете, което знае,че му предстои трансплантация, етап, който е значително по-сериозен от познатото вече конвенционално лечение, без съмнение се страхува и проявява склонност да се изолира, като увеличава тревогите си.

ПСИХОЛОГИЧНИ ПРОМЕНИ ПО ВРЕМЕ НА ПРЕСТОЯ В СТЕРИЛНИЯ СЕКТОР

Изискването за продължителна изолация, специфичен терапевтичен режим и дисциплина се оказват сериозно предизвикателство към психиката на пациента.

Очакваните психологични проблеми могат да имат следните насоки:

• През времето на кондициониращият цитостатичен режим, обикновено пациентите са особено внимателни по отношение на терапията и свързаните с нея соматични оплаквания. Това е провокирано то факта, че социалните контакти са твърде ограничени, чувството за изолация и сам та прогресивно нараства, а трансплантацията предстои.
• Самите пациенти оценяват трансплантацията като кулминационна точка за натоварване на психиката, етап в който нервната система се възбужда до краен предел. Травмиращият психологичен ефект от процедурата е толкова голям, че младите пациенти реагират с хистерични прояви, а невротизмът и тревожността се засилват.   
• През седмиците, когато костният мозък не функционира психичните промени могат да имат твърде широк спектър на проявление: от депресивни реакции (тъга, вътрешно напрежение, хипохондрично фиксиране, чувство за безизходица) до протестни реакции, двигателно неспокойствие или агресия. В периодът, когато пациентът няма функциониращ костен мозък различните соматични нарушения: мукозит, чернодробни и сърдечни оплаквания се приемат болезнено и децата реагират на тях като на наказание (novos - болка от гръцката дума noivu - наказание).
• Седмиците в които, пациентите очакват резултатът от присаждането са тревожни, особено за юношите. Проявите на страх от оставане сами в затворено помещение могат да ескалират до клаустрофобични усещания или страхова невроза. В такива случаи е необходимо да се потърси консултация със специалист. Пациентите са склонни да „Бомбардират" екипа или родителите си с въпроси, демонстрирайки желание да са запознати с най-малките промени в терапията и продължителността на престоя в Стерилния сектор.

В зависимост от своите индивидуални особености и възраст пациентите търсят информация за състоянието си, наблюдавайки внимателно промените в настроението и поведението на Вас, родителите. Те изграждат своя „лична теория" за изхода от процедурата.

 

Уважаеми родители,

Обмяната на информация между младия човек, родителите и медицинския екип винаги оказва успокоително въздействие. Въпреки несигурността и емоционалната болка всички се чувстват по-комфортно, когато разговарят за заболяването и бъдещето.

КАКВО ТРЯБВА ДА ЗНАЕМ ЗА ПЕРИОДА СЛЕД ТОВА ИЛИ ЖИВОТЪТ ПРОДЪЛЖАВА

Колкото и труден да е периодът на престой в сектора за костно-мозъчна трансплантация, особено важно е след приключването на процедурата качеството на живот на пациентите като съвкупност от физични, психични и социални фактори да бъде съхранено. Едно от предизвикателствата към семейството е поддържането на нормален живот. Важно при последващото наблюдение са поддържащите контакти с екипа, както и волята на самия пациент дори, когато трансплантацията е приключила успешно, Животът на пациентите и другите членове на семейството е повлиян от терапията и нейните странични ефекти.

ЮНОШИТЕ...

Много тинейджъри се оплакват от прекалената загриженост на родителите си. Това е характерно за всички юноши, но важи особено за тези след проведена трансплантация, тъй като те са в етап от живота си, когато нормално се стремят към независимост, но все още се нуждаят от клинично наблюдение. Този факт ги принуждава да бъдат зависими от Вас и медицинския екип. Опитите им да бъдат независими и да вземат самостоятелни решения трябва да се поощряват в рамките на позволеното от специалистите. Могат да възникнат по-особени въпроси: например пациенти с шофьорска книжка може да изявят желание да ходят до клиниката сами или с приятел. Натрупаното напрежение заради зависимостта може да предизвика потребност от бунт срещу „властта", която в този случай се олицетворява от лекарите, така също и от родителите. Не са за пренебрегване и въпросите относно секса, употребата на наркотици и алкохол, които така или иначе вълнуват всеки подрастващ. Отговорите, които Вие би следвало да дадете не трябва да са по-различни от тези, които бихте дали на здраво дете. Всички пациенти трябва да бъдат информирани, че страничните ефекти на трансплантацията могат да бъдат сериозни, но преодолими. Трябва да им се напомня, че е необходимо да останат все още под амбулаторно наблюдение и ще отнеме много време, докато се почувстват наистина здрави.

 

Много може да се каже с честност и надежда!